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소화성 궤양의 치료



                                                                                          - 울산광역시의사회 배상문내과 배상문 




Q1. 1982년에 H.pylori 가 발견된 이후 H.pylori는 단일 인자로는 가장 흔한 소화성 궤양의 원인으로 인식되고 있다. 그러면 H.pylori가 소화성 궤양을 일으킨다는 증거는 무엇인가?
A1. 일반적으로 소화성 궤양 환자는 H.pylori에 감염되어 있다. 그러나 H.pylori에 감염되어 있는 사람이 소화성 궤양을 일으킬 확률은 많지 않다. 과연 이 둘 간의 상관관계에 대한 증거는 무엇인가? 최근 스페인의 보고에 따르면 십이지장 궤양 환자 774명 중 99.1%가 H.pylori에 감염되어 있었다. 역학적으로도 H.pylori의 유병률이 감소하고 있는 지역에서는 소화성 궤양의 발생율 또한 감소함이 보고되고 있다.
비록 위산을 중화시키고 산분비를 억제하는 전통적인 치료법이 소화성 궤양의 치유를 촉진하는데 효과적이기는 하지만 병의 자연 경과를 변화시키지는 못하고 치료가 중단되면 곧 재발한다. 현재 권유되는 치료는 병의 원인에 대한 맞춤치료와 원인 인자를 제거하는 것이다.

Q2. 목표는?
A2. 궤양치료의 목표는 궤양의 증상을 없애주고 궤양 치유를 촉진하며 재발을 막는 것이다. H.pylori 감염이 존재하면 반드시 H.pylori 감염을 치료해야한다. 부가적으로 H2 수용체 길항제, 프로톤 펌프 억제제, 혹은 프로스타글란딘 유사물 같은 산분비 억제제 등은 통증을 빨리 없애주고 궤양 치유를 촉진한다. 제산제나 수크랄페이트 같은 점막 방어를 증강시키는 약제는 현재의 궤양치료에 있어서는 유행에 뒤떨어진 것으로 여겨진다.

Q3. 산분비 억제제란?
A3. 위산억제제는  원인에 상관없이 궤양 치유를 촉진한다. 현재 사용되고 있는 H2 수용체 길항제는 시메티딘(Tagamet), 라니티딘(Zantac), 파모티딘(Pepcid), 니자디틴(Axid) 등이다. 주된 차이는 치료에 요구되는 용량이지 효능의 차이는 없다. 저녁과 함께 복용 시 임상적으로 동등한 용량은 시메티딘 800mg, 라니디틴과 니자티딘 300mg, 파모티딘 20mg이다. 선택은 비용에 따라야 한다. 시메티딘은 와파린, 테오필린, 페니토인 대사를 방해하여 그 농도를 상승시키므로 용량을 조절해야한다.
현재 사용되고 있는 프로톤 펌프 억제제는 오메프라졸(prilosec, 20-40mg/day), 란소프라졸(Prevacid, 30mg/day), 판토프라졸(Protonix, 40mg), 라베프라졸(Aciphex, 20mg), 에스마프라졸(Nexium, 40mg) 등이다. 프로톤 펌프 억제제는 H.pylori에 대한 직접적 항균효과가 있으나 단독으로는 감염을 없앨 수는 없다. 프로톤 펌프 억제제 사용 시 위내에 H.pylori 양을 줄여서 위음성으로 나올 수 있다. 프로톤 펌프 억제제는 수소-칼륨 ATPase를 불활성화하여 가장 효과적으로 산분비를 억제한다. 가장 큰 단점은 고비용에 있다.
미소프로스톨은 현재 사용되고 있는 유일한 합성 프로스타그란딘이다. 비교적 산분비 억제력은 약하여 200ug의 미소프로스톨은 시메티딘 300mg보다 약간 약한 산분비 억제능을 가진다. 따라서 위궤양의 일차 치료제는 아니며 다만 비스테로이드성 소염제 유발성 궤양의 예방이 주된 역할이다.

Q4. 제균치료란?
Q4. H.pylori는 실험실 내에서는 여러 가지 항생제에 반응을 하지만 결핵과 마찬가지고 여러 가지 약을 병합해야만 제균할 수 있다. 수많은 병합 요법이 사용되었으나 몇몇 요법이 FDA 승인을 받았다.

-하루 2번 3제 요법
프로톤 펌프 억제제 하나 하루 2번
더하기 다음중 2가지
 아목시실린 1g 하루 2번
 메트로니다졸 500mg 하루 2번
 클라리스로마이신 500mg 하루 2번

-하루 4번 3제 요법
비스무스 살리실산염 2알 더하기 테트라사이클린 500mg 하루 4번 더하기
 아목시실린 750mg 하루 4번
 메트로니다졸 250mg 하루 4번
 클라리스로마이신 500mg 하루 4번

-4제 요법
프로톤 펌프 억제제 하루 1-2번 더하기
비스무스 살리실산염 2알 더하기 테트라사이클린 500mg 하루 4번 더하기
 메트로니다졸 500mg 하루 3번

-Salvage 요법
오메프라졸 40mg 하루 3번
아목시실린 1 g 하루 3번

Q5. H.pylori 에 의한 궤양의 치료란?
A5. H.pylori 감염의 치료의 순서는 일단 진단하고 치료하고 치료된 것을 확인하는 것이다. 비침습적 검사(요소호기검사, 대변 항원 검사)의 광범위한 이용으로 치료 전후의 검사는 용이하게 되었고 그 필요성에 대한 논란은 없어 졌다. 항생제의 최소 사용 기간은 아직 모른다. H.pylori 는 세균 감염이다. 목표는 모든 환자를 치료하는 것이고 이론적으로는 치료율이 95%는 넘어야 한다. 프로톤 펌프 억제제를 포함한 3제 요법의 박멸율은 72-84% 되며 최근 91%까지 올라간 경우도 있다. 미국과 유럽의 연구에서는 일반적으로 7일에서 10일 간의 치료보다 14일간의 치료가 더 좋은 치료 성적을 나타낸다. 현실적으로 최소한의 치료기간은 10일은 되어야 한다. H.pylori에 의한 궤양의 치료에 있어 가장 단순한 접근은 위산분비 억제 치료와 항균 치료의 병합으로 10일에서 2주간 하는 것이다. 산분비 억제제는 통증을 빨리 없애주고 궤양의 치유를 촉진시키며 다른 약제와 복합시에는 치유율을 높인다. 산분비 억제 치료는 환자가 전에 궤양의 합병증의 경력이 없을 시에는 항생제와 같이 중단할 수 있다. 그러나 전에 궤양 합병증이 있었던 환자는 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 감염의 치료가 확실할 때 까지는 계속해야 한다.
현재 많은 복합요법이 있다. 치료 효과를 떨어뜨리는 주된 요소는 H.pylori의 항생제 내성과 환자의 복약 순응도에 있다. 치료는 1차, 2차, 구원 치료로 나눌 수 있다.

Q6. 치료 결과의 확인은?
A6. H.pylori 감염의 치료 성공을 확인하는 것이 필요하지만 잔존 세균이 위내에 다시 자랄 가능성이 있을 때까지 기다려야 한다. 궤양 환자에서 감염 치료가 실패하게 되면 증상이 재발하고 궤양이 생기며, 궤양 합병증의 위험성도 있으므로 부가적인 검사와 치료가 필요할 수도 있다. 또한 가족들에게 감염 전파의 공급원이 될 수도 있다. 환자가 치료 후 검사를 거부하면 궤양의 합병증이 생길 가능성에 대해 이러한 내용을 의사는 자신을 보호하기 위해 반드시 차트에 기록해야 한다. 치료 후 어느 때라도 양성으로 나오면 치료 실패라고 볼 수 있지만 가장 신뢰할 수 있는 결과는 제균 치료가 끝난 후 4주 이후에 나온다. 유문 협착이있었거나 궤양이 의심스러워서 다시 내시경을 꼭 해야 할 경우가 아니면 요소호기검사나 대변 항원 검사와 같은 비침습적 검사가 선호된다. 프로톤 펌프 억제제는 H.pylori 성장을 억제하므로 검사하기 최소 1주전(가능하면 2주전)에 중단한다. H2 수용체 길항제는 배양검사나 조직검사, 요소호기검사 등의 검사 결과에 아무 영향을 주지 않으므로 필요하면 검사 전날 까지 계속 사용해도 된다.

Q7. 치료 실패시..?
A7. 치료 실패가 점점 더 문제가 되고 있다. 일반적으로 치료 실패란 균주가 사용된 주요 항생제(예로 클라리스로마이신 혹은 메트로니다졸) 중의 하나에 내성을 가지고 있었거나 가지게 되었다는 것이다. 의심되는 약물을 뺀 다른 약물 복합 치료가 이차 시도로 꼭 필요하다. 프로톤 펌프 억제제, 클라리스로마이신, 아목시실린 복합 요법이 실패했을 경우에는 다음 시도 시는 클라리스로마이신은 반드시 빼야한다. 왜냐하면 치료가 실패했다 해도 아목시실린 내성은 아주 드물기 때문이다. 이상적으로는 치료 전에 균 배양을 하고 항생제 감수성 검사를 하는 것이 좋지만 균 배양이 일상적으로 가능한 것은 아니다. 구원치료, 혹은 2번 이상 시도해도 실패한 경우에는 전문 기관에 전원하는 것도 방법이다. 아니면 프로톤 펌프 억제제, 테트라사이클린 500mg 하루 4번, 메트로니다졸 500mg 하루 3번, 비스무스 살리실산염 2알 하루 4번 복용의 4제 요법을 14일 간 복용할 경우 종종 성공하기도 한다. 이 병합 요법은 전통적인 3제 요법보다 1차 박멸율이 높기 때문에 일차 요법으로 사용될 수도 있다. 다른 구원 요법은 고용량의 오메프라졸 40mg 하루 3번, 아목시실린 1 g 하루 3번 복용하는 방법도 있다.  이 두 방법은 메트로니다졸 내성 시에도 높은 성공률을 보인다.

Q8. 비스테로이드성 소염 진통제(NSAID) 연관 궤양의 치료..?
A8. NSAID를 계속 사용하면 궤양의 치유가 지연되기 때문에 일단 NSAID를 중단하고 산분비 억제제를 투여하는 것이 중요하다. NSAID를 사용하면서 또한 H.pylori 에 감염된 경우는 H.pylori 감염 치료를 받아야 한다. 많은 골관절염을 가진 노인 환자들은 사실상 진통제만을 필요로 하는 경우 강력한 NSAID를 복용한다. NSAID를 중단하게 하면 의사는 언제 NSAID를 투여해야 할지 고민하게 된다. 항염증 치료가 필요한 류마티스 관절염 환자의 경우는 프레드니소론(5-10mg/day) 정도는 궤양의 치료에 별다른 영향 없이 투여할 수 있다.
궤양이 치유된 다음에는 NSAID가 필요한 환자에게는 선택적 COX-2 억제제를 처방할 수 있다. 아니면 NSAID와 함께 미소프로스톨을 프로톤 펌프 억제제나 H2 수용체 길항제를 복합하거나 하지 않거나 하여 줄 수 있다. 임상적으로 H.pylori가 없는 NSIAD 연관 궤양에 있어서는 미소프로스톨이나 프로톤 펌프 억제제나 H2 수용체 길항제 모두 거의 궤양 예방에 있어서는 동등한 효과가 있다. 그들 사이의 상대적 잇점은 미소프로스톨과 선택적 COX-2 억제제의 효과 외에는 아직 조사된 바가 없어서 모른다.

Q9. NSAID 유발 궤양의 예방?
A9. NSAID 유발 궤양의 예방에 있어서 오메프라졸의 효과에 대한 여러 연구는 H.pylori 에 의한 궤양과 H.pylori 와 관계없는 NSAID 유발 궤양의 분리가 어려운 관계로 잘못된 결과를 도출한 것 같다. H.pylori 와 관계없는 NSAID 유발 궤양에서 미소프로스톨을 사용한 환자에서 오메프라졸보다 좋은 결과를 보였다. 오메프라졸과 라니티딘은 거의 비슷한 궤양 예방 효과를 보였다. H.pylori 와 관계없는 NSAID 유발 궤양에서는 프로톤 펌프 억제제(란소프라졸) 치료가 위약보다 좋은 결과를 보였고 최대 용량의 미소프로스톨 보다는 조금 덜한 효과를 보였다. 미소프로스톨 사용자에서 더 많은 탈락자가 있었음을 고려할 때 프로톤 펌프 억제제와 미소프로스톨 두 약제의 임상적 효과는 동등하다고 보인다. 현재로는 저 용량의 미소프로스톨(400ug)과 프로톤 펌프 억제제 혹은 H2 수용체 길항제 복합 치료가 가장 높은 NSAID 유발 궤양의 예방 효과를 보인다. 전통적인 NSAID를 오래 사용하는 것을 피하고 선택적 COX-2 억제제 사용이 아마도 가장 좋을 것으로 보인다. 강한 진통효과와 낮은 항염증 작용을 가진 저용량의 이부프로펜(200-400mg)이 급성 통증에서는 저비용으로 일반적으로 안전하게 사용될 수 있다. 아스피린의 경우는 저 용량에서도 매년 1-2%에서는 궤양 합병증이 발생할 수 있는데 그럼에도 불구하고 심혈관계 예방에 있어서 효과를 생각해 보면 사용이 합리화 된다. 최선의 예방은 불확실하나 H.pylori 제균이 궁극적인 접근에서 역할을 할것으로 보인다.

Q10. H.pylori 에 의한 궤양의 재발
A10.H.pylori 제균이 곧 H.pylori 에 의한 궤양의 치료다. 산분비 억제제의 유지 요법은 불필요하다. 내성을 지닌 감염 환자에서는 산분비 억제제를 치료 용량의 절반으로 지속하면 궤양의 재발과 합병증 예방에 도움이 된다.

Q11. 특수한 경우들
A11. 출혈과 같은 궤양 합병증의 과거가 있는 환자는 다른 합병증을 일으킬 가능성이 높으므로 H.pylori 감염이 없어졌다는 확신이 없는 한 산분비 억제제의 사용을 계속해야 한다. 크기가 큰 궤양의 경우, 특히 최근에 출혈이 있었던 환자나 위배출구 협착으로 풍선 확장술을 시행한 환자, 혹은 다른 심각한 질환이 동반된 중환자의 경우는 프로톤 펌프 억제제가 궤양이 치유될 때 까지 선호된다. 장기간 아스피린 치료가 필요한 환자도 프로톤 펌프 억제제가 궤양 합병증의 재발을 줄일 수 있다.





(※ 본 자료는 2007. 10. 11(목) 17시 45분 CBS 기독교울산방송(100.3 MHZ)의 라디오 프로그램 울산투데이의 "울산광역시의사회와 함께하는 건강소식" 코너에서 방송 된 건입니다.)